晚上李婉一和万艾虹值班，巡视完病人小万说：“李大夫，已经十点多了，今天肯定平安无事，我们俩能轻松地过去！”

李婉一说：“不能说，一说就该来事儿了！你发现规律了没有？晚上的急诊比白天还多！”

“我觉得也是，不晓得是咋回事情。{手.打/吧 Shouda8.Com首发}”

“这些人一般都离这儿太远，走了一天才赶到。”

小万说：“我敢保险，谁跟我一起值班都没事的，你就放心踏踏实实休息吧，有事我再叫你！”

“托你的福，但愿你的话灵验！”

李婉一脱下白大衣走进休息室，还没躺稳小万急步走进来喊：“李大夫快起来吧，女病人下腹痛，就怨你！”

“怎么怨我呀，刚才还说你的班没事儿呢，净吹牛！”

“光线太暗，病人面色好像有些苍白。”李婉一一边检查病情一边对小万说，“把液体扎上快叫张秘书通知化验室来人！”

小万拿过备用的液体给病人开通了静脉，又急忙报告了张秘书，李婉一说：“快去叫王大?，没办法还得打扰他。”

王大?刚刚躺下，听到小万的叫声赶紧穿衣服来到病房，李婉一抱歉说：“本来不想叫你，可是……胎盘滞留[注1]，还在出血……”

“病人情况怎么样？有没有发烧或其他感染迹象？”

“血压96/60、心率90次，已经通知化验室了。光线太暗，看上去睑结膜口唇略显苍白，体温正常。一般情况不好。”

“孩子呢？”

“她丈夫说孩子挺好，在家里没带来。”

王大?看了看病人说：“胎盘滞留的原因很多，静脉已经开通了，血压维持稳定后可以先试试徒手剥离。”

“你弄吧。”

“你的病人，你弄！注意轻点儿。”

李婉一戴好了消毒手套，小心翼翼地伸手探查后说：“胎盘附着得挺牢固剥不下来，而且附着部位的肌肉好像薄得很。”

王大?说：“可能是植入性胎盘[注2]，如果继续强行剥离，可能会导致大出血甚至**破裂。”

“那怎么办？”

“唯一的办法就是手术！”

“这时候连电都没有，什么时间做？”

王大?没做声又检查一遍病人，回办公室对李婉一和小邓说：“现在病人的情况基本上还过得去，再拖时间恐怕病情会进一步加重，应该尽快手术。小万，快去叫张秘书找人点汽灯、通知手术室来人、把炉子烧旺、化验室留人！”

人们为做手术忙碌了一通，丈夫搀扶着病人摇摇晃晃从厕所回来走进手术室过度间，小陈问：“排尿了吗？”

“尿了！”丈夫和病人齐声回答。

小陈为病人做好必要的准备，把她扶上了手术台。

手术开始了，王大?持刀自脐下二厘米处、取腹部正中切口向下剖腹。刚切开腹膜，突然一股淡黄色的清水涌出来！他轻声说：“坏了，伤了膀胱！快起动吸引器！”

李婉一快速用脚踏起了吸引器把尿液吸干净。手术野暴露清楚了，王大?立即把膀胱的伤口缝合。

切开**，他仔细检查了情况对李婉一说：“你看，胎盘已深深植入到**的浆膜层[注3]。”

李婉一查完了情况说：“看来**保不住了。”

“是啊，可是**全切或次全切[住4]我没亲手做过，你呢？”

“我？别说做了，我连见都没见过！”

“这可把人难住了。关键的是**动脉与输尿管密切毗邻，伤了输尿管麻烦就大了。”王大?为难地叹了一口气，“要是司徒老师还在就好了！”

李婉一看着他说：“现在说这些还有什么用，怎么办？要不然给地区二院打电话问问？”

台下助阵的夏院长无奈地说：“深更半夜的，打电话有啥用。第一人家来不了，第二是病人也等不及。”

“这个手术必须得把**切除！”王大?像是对夏院长和李婉一说，又像是在对自己说，“寻找**动脉是关键，不结扎**动脉，切**时必然会造成大出血！”

李婉一说：“哎，我突然想起做剖腹产时**切口那么大，可是出血并不多。”

王大?说：“**动脉来自左右两侧，剖腹产的切口在前正中，切除**的切口并不在正中……我想这样儿，只切除胎盘附着部分的**体，再把残存部分缝合，你看怎么样？”

“我也这么想，可是只听说过全切和次全切，所以没敢跟你说。我觉得这样儿做，就不用在近端结扎**动脉了。”

王大?兴致高涨起来说：“说得有道理！按说应该按前人的办法做，可是人命关天不是儿戏，没有绝对把握咱们不能蛮干。为了保险，咱们可以独出心裁做**部分切除，这样做从理论上还能讲得通。夏院长，您看咋样？”

夏院长也提高了精神说：“这样比较安全，就按你们说的做吧！”

切除了部分**和滞留的胎盘，将残留部分缝合，观察一会儿没发现什么异常，病人情况也稳定，顺利完成了手术。王大?说：“事情就是这样，不说咱们技术水平怎么样，反而歪打正着又创造了新奇迹！大伙都别走，一会儿做术后讨论！”

人们坐定在医生办公室，王大?说：“今天手术由于我判断失误，没想到胀大的膀胱达到脐部！再加上操作不细心误伤了膀胱。尽管不会造成不良后果，但大小也会留下个疤，这完全是工作的疏忽！”

小陈说：“这件事我也有责任，术前我让病人去排尿，进手术室前也问过是否已经排尿，但没细问排得是不是痛快，到底排了多少。”

李婉一说：“这病人的耐受性也太大了，最后吸引器里有1500百毫升液体，手术过程没出多少血，冲洗腹腔用了500毫升盐水，剩下将近1000毫升都是尿，她怎能忍着呢，一点痛苦也没有？”

夏院长说：“农村的女人就是这样，能忍就忍还不好意思说。”

小陈说：“膀胱里有那么多尿，她为什么不排呢？”

王大?说：“**和膀胱密切毗邻，膀胱肌受到刺激可能已经麻痹，收缩力明显减弱。再加上病情较重，病人的感觉也迟钝了，所以憋尿感不明显。咱们也没有警觉，如果了解情况给她导一下尿，不仅可以减轻病人憋尿的痛苦，也不至于误伤膀胱。当然了，这事主要责任还在我。”

听了大家的发言，夏院长说：“讨论的目的不是追究谁的责任，知道问题所在以后注意就行了。在座的人都应该受表扬，大过年的没得歇，特别是王医生、李医生积极想办法才保住了病人的命。”

王大?说：“我记不大清了，好像这类手术要求常规留置导尿管，通过这个病例让我们知道了常规的重要性。特别是对我们没有多少经验的人来说常规是绝不可少的。常规是由血的教训制定出来的，可是以前的常规都破除了，现在已经没有常规可言。夏院长，我提个建议，是不是应该重新制定一些操作常规？”

“你的建议提得很好，以后再专门开会研究。”

又是点汽灯，又是点火加温、消毒手术室，一伙人折腾了大半夜才开始手术。做完术后讨论，护士长说：“张师傅做了片儿汤给大伙垫补一下。”

夏院长说：“现在已经凌晨三点了，除了值班的人以外，吃完了大伙赶紧抓时间休息，白班的人照常上班。”

王大?怕打扰妻子休息，轻轻地走进门脱下外衣，蹑手蹑脚上了炕。邓玫玫一直似睡非睡等着他，忽然感觉身边有动静，她翻过身贴在丈夫的胸口上说：“回来了，又忙了多半夜，好好睡会吧！”

王大?的确感觉很困倦，没有精力再与妻子亲热。他展开臂膀抱着妻子很快进入了梦乡。

天亮了，他睡得正香，还时不时发出轻微的鼾声。邓玫玫生怕惊醒了丈夫，一直在他的怀抱里一动不动。

“王主任起来了没有？”

听到门外传来叫声，王大?突然醒来：“是不是睡过头了，怎么不叫我一声？”

邓玫玫心疼说：“还没到上班时间，我想让你多睡会儿。”

“噢，起来了！”王大?忙着回应。

小万说：“快到交班时间又来了新病人，李大夫让我先告诉你一声！”

“知道了，一会儿我参加交班！”

值夜班的李婉一下手术台只休息了几个小时，她强打精神说：“新病人宫外孕[注5]，两天前破裂出血，于七点二十分急诊入院。目前还在继续出血；病人神志清楚，持续性腹痛，压痛反跳痛[注6]明显……血常规结果还没出来，估计血色素最高也就8、9克%。”

王大?正在检查病人,，小万拿着化验单走来说：“血色素8.5克%，O型血，白血球总数8000、分类正常。”

李婉一说：“血色素浓缩了才8.5克%，经过输液稀释，再剖腹失血就得更低。现在到哪儿去找血源呐？”

王大?说：“能不输就不输，实在不行就用我的吧！”

“你还得上台，我不同意你献血！”李婉一说。

“宫外孕破裂出血属于急症，拖得时间越长失血越多，你跟龚正平上台，我在台下看病人、做献血的后备。”

见李婉一持刀顺利打开腹腔，王大?说：“尽快查清病灶在哪一侧，用卵圆钳把病侧输卵管起始部钳住！”

李婉一说：“满都是血，得先清除积血才能探查。”

王大?看了看手术野说：“等一下！看看积血是否新鲜，有没有凝块儿？”

李婉一说：“文献规定，腹腔里的血如果不超过二十四小时可以收集起来经过过滤抗凝处理自体回输，可是这个病人已经过五十多个小时了。”

“肉眼看还蛮好，可不可以先让化验室查一下？”龚正平说。

“说得对，取一点儿送化验室做血常规！”王大?肯定地说，“血色素当然不会很低，主要看红血球的数量、形态和白血球分类。先把血收集起来再说，因为凝血因子已经有所耗损，加少量抗凝剂就行了！”

小万把化验单拿过来，王大?看了说：“红血球数量还不算太少，形态大多完整；白血球总数不高、分类正常。从病人状况和化验结果分析，病人没有感染迹象，咱们可以试着把收集的血回输一些观察观察看。小万，再开通一条静脉，十二层纱布过滤腹腔血做自体回输！小壶加100毫克‘氢考’预防输血反应！”

手术顺利结束，人们集中在办公室做术后讨论。王大?说：“今天咱们又创造了新奇迹！手术台上自血回输了腹腔血400毫升，短时间内没发生不良反应。术中病人血压也没发生大的波动。各抒己见，说说吧！”

大伙沉默了一会儿，龚正平说：“我斗胆说一句，看来教科书上所规定的标准也并不是绝对的。你看，远远超过二十四小时的血回输了那么多，不是也好好的嘛！”

“这样不仅可以维持血压稳定，还能尽快纠正贫血，而且可免去配血、采血等不少麻烦和费用，对基层还是挺适用的。”李婉一看了看刚送回来的化验单说，“经过输液，病人的血液应该有所稀释，但血色素并没有因手术和输液而再度降低，血压也保持稳定，说明腹腔血自体回输起了重要作用。”

王大?说：“教科书里的东西是总结前人经验写成的，肯定有充分的理论和实践为依据，现在咱们恐怕还不能过早下结论。咱们能观察的也只是宏观情况，微观改变咱们没法知道。比如溶血后原来的血红蛋白能不能直接作造血的原料？咱们也不能做生化检查，溶血后血钾会不会明显增高等等，都跟下一步处理有关……”

李婉一说：“听你这么一说我觉得还真得注意，‘见尿补钾’的原则就不能一成不变了。血钾低了不行高了也不行。溶血以后红血球里的钾肯定释放出来使血钾增高，所以即使‘见尿’也可以暂时不补钾或者少补钾。”

龚正平说：“自体回输超过二十四小时的血是没办法的办法，要是有血库、有血源、能化验当然更保险。但从这个病人的实际效果来看，我同意李婉一的看法，不能否定这次自血回输的作用。”

“不管怎么说，今天咱们又遇到了一个新问题，并尝试着突破了教科书里的说法。在城市因为有良好的医疗环境和方便的交通，不会遇到这种问题，但在咱们这儿类似的问题今后肯定还会遇到，这对我们将是个严峻的挑战，要以严谨的态度来对待，在确保病人安全的前提下摸索出新方法，‘不积细流，无以成江海。’从每个细节着手认真总结，进而做出好的成绩。就这个病人还需要认真观察体温、血压、血色素和尿液的变化，认真做好记录……”

注释1：胎儿娩出后，胎盘于半小时后尚未排出体外。

注释2：胎盘植入在**的肌肉里。

注释3：从内膜到外膜，**壁肌肉全层。

注释4：**体和**颈全部切除即“全切”。切除**体保留**颈即“次全切”。

注释5：宫外孕，即胚胎在输卵管等**外其他部位“着床”，不适于胚胎继续发育，多在妊娠早期发生流产或破裂出血。

注释6：触诊时向下按压后突然抬手时腹痛突然加重，称为反跳痛，是腹腔内有炎症、出血等的一种表现。